氏名
メールアドレス
クライアントと大崎セラピールームは以下の事項を相互に了解の上、面接を開始いたします。
【カウンセリングについて】 当相談室の面接は医事法による医療行為はではありません。従って、保険の適用、薬の処方はできません。
カウンセリングを安全かつ適切に行うために、カウンセラーがスーパーバイズを受けることがあります。
カウンセリングの安全を脅かす行為があった場合、スーパーバイザーの判断により、相談を中止することがあります。
カウンセリングとして予約した時間以外のメールや電話での相談、対応は基本的に行いません。
【相談者のプライバシー保護について】 当相談室は、守秘義務のもとでカウンセリングを行っております。但し、関連機関のクリニックや病院、他の相談機関との情報交換の必要があると相互に認めた場合、自傷・他害のおそれなど緊急時のご家族・警察等への連絡が必要な場合はこの限りではありません。
2005年4月1日より施行されました個人情報保護法に基づき、当相談室は法令・規則を遵守の上、心理相談及びその連絡のためにのみ個人情報を収集し、利用させていただきます。
面接経過の情報の開示を求める場合は、面接経過報告書で対応させていただきます。
【当相談室のシステムについて】 面接料金は、当相談室規定によります。
面接は完全予約制です。開始時間をお守りください。相談は約束いただいた時間内となります。相談時間を過ぎてご来室頂いた場合でも、相談 料金は同額となります。お支払いは事前振り込みにて銀行振込、カード支払いか、相談終了後に現金にて申し受けます。
面接をキャンセルされる場合は、前日までにご連絡ください。ご連絡のない場合は面接料と同額のキャンセル料を申し受けます（当日キャンセルは同額の面接料が発生します）。 例外として、予約の空き状況により、予約日内での相談開始時間を変更することは可能です。但し、予約された開始時刻前にご連絡いただいた場合に限ります。
予約・変更・キャンセル・その他相談に関するお問い合わせは、原則としてご本人からの連絡にて承ります。
ご住所、またはご連絡先が変更になった場合は、速やかにお知らせください。
クライアントに相談し了承を取ったうえで、症例報告として学会や論文などで発表すること（個人は特定されないようにして）があります。
【本同意書について】 本同意書は、送信後に、内容を自動返信しますので、メール保管してください。
当相談室が随時ご連絡する諸規定は、本同意書の一部を構成するものとします。当相談室はご相談者の承認を得ることなく、事前の通知により本同意書を変更する場合があります。
セラピスト氏名： 大崎セラピールーム 田中 淳一
