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どちらでお知りになりましたか？ 紹介チラシホームページその他
ホームページの方：なんというキーワードで検索しましたか？
クリニック等受診と担当医の了承 受診中・了承済受診中・未了承受診していない
受診中の方はクリニック名
他のカウンセリング 継続中・カウンセラーの了承済継続中・カウンセラーの未了承受けていない
継続中の方はカウンセラー名
◆心理面
無気力／楽しく感じない ないある（強）ある（中）ある（弱）
ある方はどれくらい継続していますか？ か月
気分の浮き沈みが大きい ないある（強）ある（中）ある（弱）
イライラ／落ち着かない ないある（強）ある（中）ある（弱）
ある方は内容
何かが頭から離れず不安 ないある（強）ある（中）ある（弱）
リストカット／大量服薬 ないある（強）ある（中）ある（弱）
死にたい気分／自殺計画 ないある（強）ある（中）ある（弱）
その他気になることは？
◆身体面 眠れない ないある（強）ある（中）ある（弱）
身体がだるい ないある（強）ある（中）ある（弱）
食欲がない／美味しくない ないある（強）ある（中）ある（弱）
◆生活習慣 お酒 あるない
ある方は 週日
飲む量は？
種類
たばこ あるない
ある方は 本
せずにはいられないこと 過食拒食食べ吐き買い物ギャンブル薬物性依存性犯罪万引き借金
その他
服薬している薬
◆暴力に関して DV（ドメスティックバイオレンス） 加害被害
内容
虐待 加害被害
種類 身体的心理的性的ネグレクト
内容 （書ける範囲で）
◆自身の回復のためのコミットメント 自助グループに出たことがある ある（今も継続している）ある（以前出ていた）ない
あると答えた人 グループ名
AC関連の本を読んだことがある。 AC共依存依存症認知行動療法マインドフルネスSEオープンダイアローグその他家族問題精神疾患発達障害人格障害その他自己啓発スピリチュアル
料金はだれが払いますか？ 本人家族（親）家族（配偶者）家族（その他）福祉（障がい者年金）福祉（生活保護）福祉（その他）
